Det gäller en äldre kvinna som tidigare haft cancer. Vid en uppföljande datortomografi upptäcktes en ny förändring i ena lungan. Undersökningen upprepades efter två månader och förändringen såg då i stort sett likadan ut. Därefter gjordes ingen vidare uppföljning.
Drygt två år senare fick patienten blodiga upphostningar. Vid ny utredning konstaterades lungcancer.
– När förändringen fanns kvar vid den andra undersökningen borde ärendet ha diskuterats med Lungkliniken. I stället avslutades kontrollerna utan att en lungläkare konsulterades. Det innebär att rutinerna inte följdes. Vi ser allvarligt på det som har hänt, säger Robert Blomgren, chefläkare i Region Dalarna.
Den försenade diagnosen kan ha påverkat patientens prognos negativt.
Utredningen visar att verksamheten har avvikit från gällande rutiner. För att minska risken för att något liknande händer igen har åtgärder vidtagits, bland annat genom utbildningsinsatser.
Källa: Region Dalarna
